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太原城镇职工大病医保全面进入即时报销时代
发表时间:2019-09-11

  10月31日,太原市人力资源和社会保障局、太原市医疗保险管理服务中心在山西省肿瘤医院举行现场宣传活动,太原市委组织部副部长、市人力资源和社会保障局局长王富旺称,11月1日起,太原市城镇职工大病医保在山西省肿瘤医院、1861彩图图库三五图库山西医科大学第一医院、山西省人民医院3家定点医院试点启动即时报销,年底将全面推开,2014年全面覆盖。这意味着,太原市城镇职工、城镇居民共220余万参保人员,今后住院将不用再垫付医药费,尤其是大额医药费,全市城镇医保全面进入即时报销时代。此举在省内尚为首家,全国亦少见。

  今年,按照太原市委、市政府统一要求,太原市人力资源和社会保障局及医保经办机构,在“向人民汇报、请人民评议”和为人民群众“办实事、解难事”活动中,深入群众,广泛征询意见、倾听参保人员呼声。“城镇职工大病医保尽快实现即时报销,就是群众关心度高、反映强烈的问题。”王富旺表示,为此,太原市人力资源和社会保障局将此项工作列为今年的重点工作,太原市医疗保险管理服务中心同承办全市城镇职工大病医保的中国人寿保险公司积极协调,迅速改造系统,实施流程再造,试点实施即时报销。

  太原市人力资源和社会保障局副调研员、市医疗保险管理服务中心主任欧阳湘晋介绍,目前试点运行即时报销系统的3家医院,正是大病患者人数最为集中的3家医院,试点医院中可享受即时报销的患者将占到全部参保患者的70%。通过1个月的试点运行,太原市将进一步积累经验、完善流程,从12月开始,分批、分期逐步扩大实时结算范围,并力争2014年在全市定点医院全面推行。

  目前,太原市城镇医保坚持政府主导、商业保险补充的原则。城镇职工医疗保险待遇水平逐步攀升,10年内3次提高“封顶线”,城镇职工基本医保年“封顶线万元。此次推出的惠民新政,针对的正是除了8万元之外的部分,即“8-40万元”部分。

  欧阳湘晋介绍,“以前,参保职工患病住院,出院报销时,在城镇职工基本医疗保险最高报销限额8万元以上的医疗费用,需要自己全额垫付,然后再到保险公司报销。”通常情况是,患者不仅垫付金额大,还得专门到医保大病柜台办理报销申请,填写有关表格,报销周期至少要15个工作日,这给大病患者和家属带来诸多不便。

  太原市城镇职工大病医保实现即时结算后,患者无需再全额垫付大额医疗费用,不需要准备报销资料,不需要到柜台报销,可直接在医院完成报销。城镇职工大病医保每年可惠及参保职工4000-5000人次。

  此次惠民政策实施后,参保人员住院,需要注意哪些事项?据介绍,参保人员如需要住院治疗,办理住院手续时,需要携带《太原市城镇职工基本医疗保险诊疗手册》以及社会保障卡(或医疗保险卡)等,在定点医院的市医保窗口按医保程序办理入院,住院时缴纳规定的住院押金即可。

  工作人员特别提醒,参保患者应记住城镇职工大病医保报销公式:报销金额=(住院总费用-医保起付线-乙类药品等个人自付医药费-城镇职工基本医保已报销医药费)×相应的报销比例(本地普通住院报销比例为90%、异地住院85%、急诊70%)。

  如果单位欠费,如何办理住院呢?工作人员介绍说,单位欠费期间,如果参保职工住院,要按医保患者办理住院手续,出院时需要全额垫付医药费,暂时不能享受即时报销。等单位补缴欠费后,可携带出院证、正规医保发票、《太原市城镇职工基本医疗保险诊疗手册》等资料到太原市医疗保险管理服务中心结算科和大病窗口办理报销。

  此外,参保患者住院时还要注意行使自己的知情权和选择权,每日索要“一日清单”;尽量使用医保范围内的药品和诊疗项目,使用医保范围外的药品和诊疗项目,医保不予报销。这些药品和诊疗项目没有征得患者本人或家属的同意并签字,患者结算时有权拒绝支付该项费用。

  太原市城镇基本医疗保险分为城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。这两项基本医保覆盖了全市职业人群、学生等非从业人群。针对大病,太原市在两项基本医保的基础上又分别叠加了大病医保。

  其中,太原市两项基本医保早已实现了即时报销:参保患者在医院看病住院等产生的医药费,只需结清自己应支付的医药费即可,医保报销部分,由医院同医保中心结算。

  在大病医保方面,今年3月,城镇居民先于城镇职工实现即时报销。具体情况是,参加城镇居民医保的人员生病住院后,发生符合规定的医疗费用,先由城镇居民基本医疗保险按照规定比例即时报销,年最高报销限额为6万元。年报销额度超过6万元的,再由城镇居民补充医疗保险(即城镇居民大病医保)即时报销,年最高报销限额为14万元。两项相加,年最高报销限额为20万元。目前,此项惠民政策已在全市所有城镇居民医保定点医院推广应用。

  此次城镇职工大病医保试点即时报销意味着,在制度上,太原市城镇所有参加医保人员,生病住院将不再垫付医药费,尤其是大额医药费。待到明年此项政策全面推行后,太原市城镇医保将实现即时报销全覆盖。 记者王斌



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